Logo
Logo
  • Przejdź do www.pzuzdrowie.pl
  • Lekarze i placówki
    • Nasi lekarze
    • Nasze placówki
  • Oferta indywidualna
    • Zakres usług
    • Cennik
    • NFZ
  • Oferta dla firm
    • Medycyna pracy
    • Strefy zdrowia
  • O nas
    • Aktualności
    • Galeria
    • Kariera
  • Kontakt
Przejdź do www.pzuzdrowie.pl Moje PZU - umów się online
Moje PZU - umów się online
szukaj
menu
  • Strona główna
  • Strefa pacjenta
  • Dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna

Każdy pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Sprawdź jak uzyskać dostęp do swojej dokumentacji medycznej.

Pobierz załączony wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej i uzupełniony przekaż pracownikowi recepcji.

Kopię dokumentacji medycznej możesz odebrać osobiście lub przez upoważnioną przez Ciebie osobę. W tym celu będzie musiała okazać pracownikowi recepcji uzupełniony druk upoważnienia.

Pobierz odpowiedni druk:

  • Ankieta wstępnej kwalifikacji

    102.41 KB

  • Zapotrzebowanie na recepty - pdf

    120.82 KB

  • Zapotrzebowanie na recepty - doc

    30.64 KB

  • Upoważnienie do pozyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej

    145.25 KB

  • Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

    345.83 KB

  • Upoważnienie jednorazowe do odbioru dokumentacji medycznej

    338.06 KB

  • Zmiana danych osobowo-adresowych pacjenta

    397.74 KB

  • Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego bez obecności przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego pacjenta w wieku od 16 do 18 lat

    54.46 KB

  • Oświadczenie przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego pacjent małoletni

    44.37 KB

  • Zgoda przedstawiciela ustawowego na udzielenie świadczenia w obecności przedstawiciela faktycznego

    56.31 KB

  • Zgoda przedstawiciela ustawowego na udzielenie świadczenia w obecności przedstawiciela faktycznego - stomatologia

    56.08 KB

Dane adresowe

PŚZ i PZ ELVITA-Jaworzno III Sp. z o.o.
ul. Gwarków 1
43-600 Jaworzno

Dane rejestrowe

REGON: 276223418
NIP: 632-17-48-716
RPWDL: 000000014346

Aplikacje
  • iOS
  • Android
Social Media
  • LinkedIn
Skontaktuj się z nami

33 471 60 90

O PZU ZDROWIE

  • © 2021 PZU Zdrowie
  • Polityka prywatności
  • Mapa serwisu
Realizacja: ActiveDesign

Ta strona wykorzystuje pliki cookie. Dowiedz się więcej w Polityce prywatności

OK