Dokumentacja medyczna

Każdy pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Sprawdź jak uzyskać dostęp do swojej dokumentacji medycznej.

Pobierz załączony wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej i uzupełniony przekaż pracownikowi recepcji.

Kopię dokumentacji medycznej możesz odebrać osobiście lub przez upoważnioną przez Ciebie osobę. W tym celu będzie musiała okazać pracownikowi recepcji uzupełniony druk upoważnienia.

Pobierz odpowiedni druk:

Ankieta wstępnej kwalifikacji

102.41 KB
Zapotrzebowanie na recepty - pdf

120.82 KB
Zapotrzebowanie na recepty - doc

30.64 KB
Upoważnienie do pozyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej

145.25 KB
Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

345.83 KB
Upoważnienie jednorazowe do odbioru dokumentacji medycznej

338.06 KB
Zmiana danych osobowo-adresowych pacjenta

397.74 KB
Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego bez obecności przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego pacjenta w wieku od 16 do 18 lat

54.46 KB
Oświadczenie przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego pacjent małoletni

44.37 KB
Zgoda przedstawiciela ustawowego na udzielenie świadczenia w obecności przedstawiciela faktycznego

56.31 KB
Zgoda przedstawiciela ustawowego na udzielenie świadczenia w obecności przedstawiciela faktycznego - stomatologia

56.08 KB